前言

随着医疗保障制度改革深化与参保人数持续增长，传统医保经办模式面临“单据处理效率低、医保目录匹配难、人工审核风险高、异地报销流程繁”四大核心痛点。国家医疗保障局推进“智慧经办智能体”建设，明确要求以AI技术重构医保经办全流程，实现“服务便捷化、监管精准化、治理现代化”。

快瞳科技作为深耕智慧医疗AI领域的创新企业，依托自研的医疗单证OCR识别、医疗知识库、RPA流程自动化、AI控费决策等核心技术，打造“智慧医审数智化方案”，已在全国20+省份、30+医保单位及头部保险机构落地应用。本白皮书系统梳理方案核心能力、落地路径、典型案例与保障体系，为各地医疗单位推进智慧经办智能体建设提供可复制、可落地的实践指南。

一、政策背景：智慧经办智能体成医保数字化转型核心方向

（一）国家层面政策导向

《国家医疗保障局办公室关于开展智慧经办智能体优秀案例比选展示的通知》（2025年）

核心要求：聚焦“医保数字人”“医保机器人”“经办智能助手”，推动AI在医保经办全业务、全流程应用，案例需体现“提升基金效益、优化服务流程、增强群众获得感”，且具备可复制性。

快瞳契合点：方案可直接输出“医审智能助手”类案例，覆盖单据识别、目录匹配、智能审核全环节，满足“实际运行、成效显著”的遴选标准。

全国医保经办数字化转型阶段目标（2024-2025年）

明确“线上可办率超90%、高频业务秒批秒办、智能监管覆盖85%费用结算”，要求打破部门数据孤岛，实现医保与医疗、医药数据互联互通。

快瞳契合点：通过医疗知识库打通医保与医疗机构数据壁垒，RPA+AI实现20+高频医审业务自动化，助力达成阶段目标。

（二）地方层面实践需求

从黑龙江、江西、广东、陕西等地医保局实践来看，地方医疗单位核心需求集中于三方面：

解决异地报销痛点：全国医保系统未打通，异地单据需人工核对目录，效率低下；

降低人工依赖：医审人员缺口大，审核标准不统一，易出现“人情报销”“漏审错审”；

响应基金风控要求：需精准识别虚假住院、超额报销等违规行为，保障医保基金安全。

二、快瞳智慧医审数智化方案核心能力

方案以“医疗智能体”为核心框架，整合“数据采集-知识匹配-流程自动化-风控决策”四大模块，实现医保经办全流程数智化。

（一）模块一：全场景医疗单证AI采集（数据入口）

1. 核心功能

覆盖全国所有地区、全类型医疗单证，实现“分类-质检-识别-结构化”一站式处理，具体包括：

单证分类：自动识别门诊发票、住院发票、费用清单、病历小结、病案首页、身份证/社保卡等10+类材料，分类准确率超98%；

质量检测：自动过滤模糊、褶皱、印章遮挡、低分辨率图像，返回“重新上传”提示，减少无效审核；

全字段识别：支持印刷体、针式打印体、手写体（医疗术语）识别，门诊/住院发票可提取“发票号、统筹金额、个人支付”等30+字段，病历可提取“临床诊断、手术项目、既往病史”等关键信息；

结构化输出：识别结果以JSON/Excel格式标准化输出，直接对接医保经办系统，无需二次录入。

2. 技术优势

复杂场景适配：自研深度学习+图像处理算法，解决“角度旋转、光照不均、多单重叠”等问题，模糊单据识别准确率仍超90%；

高识别效率：单张票据识别耗时1-2秒，费用清单（含50+明细项）识别耗时2-3秒，远超人工录入速度（人工单张录入需5-10分钟）；

全国地域覆盖：无需分地区调用接口，系统自动根据票据信息匹配对应省份/城市的识别模型，适配各地票据版式差异。

（二）模块二：三级医疗知识库（核心支撑）

1. 知识库规模与覆盖

构建超3000万条数据的医疗知识体系，实现“国家-省-市”三级医保目录全覆盖，具体分类如下：

2. 智能匹配能力

自动匹配逻辑：根据票据提取的“地区信息”，自动匹配对应层级医保目录，无地区信息时触发“全库智能匹配”；

规则校验：内置100+匹配规则（如“药品剂型与诊疗项目匹配校验”“自付比例地域差异校验”），纠正“识别错误、名称不规范”问题，匹配准确率超99%；

实时更新：每月同步国家医保局及各省市目录更新信息，确保数据时效性，解决“目录更新不及时导致的审核偏差”。

（三）模块三：RPA+AI全流程自动化（效率核心）

1. 自动化流程链路

从“单据接收”到“审核结案”，实现6大环节无人化处理：

单据接收：对接医保线上申报平台/线下高拍仪，自动获取电子/纸质单据影像；

分类质检：完成单证分类与质量检测，不合格单据自动退回；

信息录入：OCR识别结果自动填入医保经办系统对应字段；

目录匹配：调用医疗知识库，完成单据明细与医保三目的自动匹配；

合规审核：AI控费模型校验“费用合理性（如超支付限额）、诊疗必要性（如疾病与手术匹配）”；

结果归档：审核通过单据自动归档，可疑单据标记“人工复审”并生成风险报告。

2. 效率与风控成效

效率提升：数据采集效率提升5倍以上，理赔审核周期从3-5个工作日缩短至1个工作日内；

人力节省：减少70%以上人工审核工作量，缓解医审人员缺口压力；

风控强化：精准识别“超量开药、虚假住院、套取基金”等违规行为，审核准确率超95%。

（四）模块四：AI控费辅助决策（风控核心）

1. 核心风控模型

费用异常识别模型：基于历史数据，识别“单次费用超同期均值20%、同一患者短期内重复住院”等异常情况；

诊疗合理性模型：校验“疾病诊断与用药/手术的匹配性”（如“感冒患者开具抗癌药”），杜绝不合理诊疗；

身份核验模型：对接公安身份库，通过人脸识别验证参保人身份，防止“冒名报销”。

2. 风险可视化

生成“医保基金风险热力图”，按“地区、医疗机构、违规类型”统计风险数据，为医保部门提供决策依据，助力精准监管。

三、方案落地实施路径

快瞳科技提供“需求调研-部署实施-测试上线-运维优化”四步落地法，确保方案快速适配各地医疗单位需求，平均落地周期4-6周。

（一）第一步：需求调研（1周）

业务调研：梳理目标单位“医审业务流程、现有系统接口、医保目录层级（省/市/区）、核心痛点（如异地报销/风控重点）”；

环境调研：确认部署模式（云端/私有服务器）、硬件配置（CPU/GPU/内存）、对接系统（医保经办系统/财务系统）；

输出文档：《需求调研报告》《实施方案建议书》，明确落地范围、周期与预期成效。

（二）第二步：环境部署（1-2周）

1. 部署模式选择

2. 部署流程

云端部署：提供API密钥，对接目标单位现有系统，完成接口调试；

私有部署：安装GPU驱动、Anaconda环境、OCR服务软件与知识库模型，配置系统参数。

（三）第三步：系统对接与测试（1-2周）

1.系统对接：与医保经办系统、电子医保凭证系统、公安身份库等完成数据互通，确保“识别结果可传入、审核指令可下达”；

2.测试验证：

a.功能测试：验证单证识别、目录匹配、流程自动化等核心功能；

b.压力测试：模拟“单日1000+单据”场景，测试系统稳定性；

c.accuracy测试：抽取1000份历史单据，验证识别准确率与审核准确率；

3.问题优化：根据测试结果调整模型参数（如优化某地区票据识别模型）、完善匹配规则。

（四）第四步：上线与运维（长期）

1.分阶段上线：先试点“门诊单据审核”，再推广至“住院单据、异地报销单据”，降低上线风险；

2.培训支持：提供“操作培训（医审人员）+技术培训（IT人员）”，输出《操作手册》《技术维护手册》；

3.运维优化：7×24小时技术支持，每月更新知识库与模型，每季度输出《系统运行报告》，持续优化性能。

四、典型落地案例

（一）案例1：黑龙江省医保局——异地报销智能审核

1. 痛点

异地报销单据量大（日均500+份），人工审核需3-5天，群众投诉率高；

各省医保目录不统一，人工匹配易出错，导致“应报未报”或“违规报销”。

2. 实施方案

部署私有服务器模式，接入快瞳OCR识别、三级医疗知识库与RPA流程；

自动匹配异地医保目录，校验“费用合理性”，可疑单据标记人工复审。

3. 成效

异地报销审核周期从3-5天缩短至1天内，群众满意度提升40%；

审核准确率从人工85%提升至96%，违规报销率下降25%；

医审人员工作量减少60%，可聚焦高风险单据复审。

（二）案例2：广东广州医保局——医保基金智能风控

1. 痛点

本地医疗机构多，人工难以全覆盖监管，存在“虚假住院、超量开药”等问题；

医保目录更新快，人工难以及时掌握，导致审核标准不统一。

2. 实施方案

部署云端API，对接广州医保经办系统，接入AI控费决策模块；

实时监控医疗机构费用数据，识别“同一患者30天内重复住院”“单张处方超5种慢性病药”等风险。

3. 成效

精准识别违规单据1200+份，挽回医保基金损失超500万元；

医保目录匹配效率提升8倍，审核标准统一率达100%；

生成《医保基金风险报告》，为监管部门提供数据支撑。

五、技术与服务保障

（一）技术保障

1.数据安全：符合《数据安全法》《个人信息保护法》，数据传输加密（SSL/TLS），存储加密（AES-256），定期数据备份；

2.合规认证：通过“国家信息安全等级保护三级认证”“医疗数据脱敏认证”，确保医保数据安全；

3.技术团队：核心算法人员来自互联网大厂，拥有10+年医疗AI研发经验，可快速响应定制化需求。与多所知名院校有科研合作，实时更新前沿医疗方案。

（二）服务保障

1.售前服务：提供免费需求调研与方案演示，输出定制化落地计划；

2.售中服务：专属项目经理全程跟进，确保按时上线，提供现场培训；

3.售后服务：7×24小时在线技术支持（电话/邮件/远程协助），每月定期巡检，每年免费升级系统功能。

六、结语

在国家“智慧经办智能体”建设政策导向下，医保经办数字化转型已从“选择题”变为“必答题”。快瞳智慧医审数智化方案以“全场景采集、全层级匹配、全流程自动化、全周期风控”为核心，通过可落地的实施路径与丰富的实践案例，为各地医疗单位提供“即插即用”的智能经办解决方案。

未来，快瞳科技将持续迭代技术，深化与医保单位的合作，助力医疗保障领域实现“更高效的经办、更精准的监管、更优质的服务”，推动智慧医保建设迈向新台阶。

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